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巴中市職工醫(yī)保門診共濟保障政策十問

【2023-02-17】【來源：巴州區(qū)醫(yī)療保障局】【字體：大中小】【顏色：紅綠藍黑】【點擊舉報】

　　一問：這次改革的目的意義是什么

？

　　答：將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶

，建立健全門診共濟保障機制是黨中央、國務(wù)院增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大決策部署

。2011年巴中市建立職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度

，實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式

，統(tǒng)籌基金保障住院和門診慢特病

，個人賬戶保障門診疾病和藥品的費用支出

。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展、居民健康意識和就醫(yī)行為的改變

、疾病譜的變化以及老齡化社會的來臨，個人賬戶保障功能不足

、共濟性不夠

、減負效果不明顯等問題逐步凸顯

，改革勢在必行。此次國家采取自上而下部署

、全國一盤棋的方式推動職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革

。一方面，繼續(xù)保留個人賬戶

，發(fā)揮其積累作用

；另一方面，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能

，將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付

，提升基金使用效率，補齊制度短板

，減負效果更加明顯

。

　　二問：門診共濟保障改革的主要特點是什么？

　　答：此次職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革的主要特點體現(xiàn)在兩個方面：一是“一減少”與“兩增加”

。“一減少”指的是個人賬戶劃入額度減少

，在職人員個人賬戶由原來的本人參保繳費基數(shù)的2.7%—3.2%下調(diào)至2%，退休人員個人賬戶由原來的本人上年度退休金的3.2%下調(diào)至我市2022年度機關(guān)事業(yè)單位

、企業(yè)基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%

。“兩增加”指的是增設(shè)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障（以下簡稱門診統(tǒng)籌）和高血壓、糖尿?div id="jfovm50" class="index-wrap">。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）門診用藥保障

，門診統(tǒng)籌指符合職工醫(yī)保待遇享受條件的參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、符合條件的醫(yī)保定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)藥費用納入門診保障范圍

；“兩病”門診用藥保障指未達到門診慢特病認定標準采取藥物治療的“兩病”患者

，享受“兩病”門診用藥保障。二是“小共濟”與“大共濟”

。“小共濟”指的是職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍從職工本人拓寬到可以支付職工配偶

、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥時發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用

。“大共濟”指的是將原單位繳費劃入個人賬戶部分放入共濟保障的“大池子”里

，建立門診統(tǒng)籌制度，實行普通門診共濟保障

，由全體參保職工共同使用

。

　　三問：改革后，個人賬戶計入方式有什么變化

？

　　答：改革前

，在職職工個人賬戶由個人繳納的2%和統(tǒng)籌基金劃入部分組成（45周歲以內(nèi)劃入0.7%、45周歲以上劃入1.2%）

；退休人員個人賬戶從統(tǒng)籌基金中劃入3.2%

。改革后

，在職職工個人賬戶計入標準本人參保繳費基數(shù)的2%，不再從統(tǒng)籌基金劃入金額

；退休人員個人賬戶仍然從統(tǒng)籌基金中劃入2.8%

，較改革前減少0.4%。個人賬戶計入方式調(diào)整

，不是取消個人賬戶

，而是統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶金額進行調(diào)整，統(tǒng)籌基金中劃入個人賬戶減少的部分用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障能力

。個人賬戶計入方式改變帶來三個方面的變化：一是建立了門診共濟保障

，改革增加的統(tǒng)籌基金用于保障普通門診，通過統(tǒng)籌基金報銷

，大家互助共濟

，醫(yī)保基金保障更加充分

；二是保留了個人賬戶這一制度設(shè)置

，且歷年結(jié)存仍然由個人支配使用，可繼續(xù)用于個人在門診就醫(yī)

、藥店購藥

，原來能保障的改革后仍然可以保障；三是個人賬戶計入實現(xiàn)了同一地區(qū)內(nèi)公平統(tǒng)一

，同一人群內(nèi)基本一致

。

　　四問：個人賬戶資金的性質(zhì)和用途？

　　答：職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成

。個人賬戶的資金是“看病錢”

，不是工資收入，也不是福利

，而是屬于醫(yī)?div id="m50uktp" class="box-center"> ；鸬囊徊糠郑糜谥Ц侗救思捌渑渑?div id="m50uktp" class="box-center"> 、夫妻雙方父母

、子女的下列費用：一是在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用；二是在定點零售藥店購買藥品

、醫(yī)療器械

、醫(yī)用耗材的費用；三是參加基本醫(yī)療保險

、補充醫(yī)療保險等與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險個人繳費

。

　　五問：有網(wǎng)民稱“這次改革是因為醫(yī)保基金不夠用了”，網(wǎng)上傳言是不是真的

？

　　答：這點不必擔(dān)心

。近年來，我市醫(yī)?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">；鹗罩胶猓\行平穩(wěn)

，截至2022年底

，全市職工基本醫(yī)療保險基金滾存結(jié)余11.87億元，醫(yī)保結(jié)余資金靜態(tài)可支撐12個月

，基金運行整體安全可控

。醫(yī)保基金穩(wěn)健運行為開展職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革提供了堅實支撐

，為加強參保人門診保障

、提高基金使用效率、實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)打下了牢固基礎(chǔ)

。建立普通門診統(tǒng)籌

，帶來了保障的增量，涉及的資金來源

，既有個人賬戶計入調(diào)整的調(diào)劑資金

，也有統(tǒng)籌基金內(nèi)部的挖潛，在確?div id="4qifd00" class="flower right">

；鸢踩煽氐那闆r下

，通過基金內(nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整，在不另外籌資

、不新增單位和個人繳費負擔(dān)的前提下

，此次改革將切實提高門診保障水平，充分體現(xiàn)社會保險的人人參與

、人人享有

。經(jīng)測算，全市每年統(tǒng)籌基金少劃入個人賬戶的資金約1.38億元

，按我市門診統(tǒng)籌待遇標準

，預(yù)計每年門診統(tǒng)籌費用支出將達3億元。

　　六問：改革后

，我市職工門診統(tǒng)籌保障水平如何

？

　　答：根據(jù)國、省要求

，我市對基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌起付線

、支付比例、最高支付限額等指標作出明確規(guī)定的同時，結(jié)合我市實際

，在確?div id="m50uktp" class="box-center"> ；鸢踩沙掷m(xù)的情況下，將普通門診費用納入公務(wù)員醫(yī)療補助

、職工大額醫(yī)療費用補助保障范圍

。具體報銷政策體現(xiàn)在三個方面：一是起付標準。在職人員普通門診費用起付標準為200元/年

，退休人員普通門診費用起付標準為150元/年

。二是報銷比例。在職人員在三級定點醫(yī)療機構(gòu)和符合條件的定點零售藥店的報銷比例為50%

，在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例為60%

。退休人員報銷比例提高10%。三是年度限額

。未參加職工補充醫(yī)療保險（包括公務(wù)員醫(yī)療補助

、職工大額醫(yī)療費用補助）的在職人員年度報銷限額為800 元，退休人員年度報銷限額為1000 元

。參加職工補充醫(yī)療保險（包括公務(wù)員醫(yī)療補助

、職工大額醫(yī)療費用補助）的，經(jīng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌報銷后的剩余費用

，納入補充醫(yī)療保險支付范圍

，公務(wù)員醫(yī)療補助門診待遇按60%報銷，一個自然年度內(nèi)最高支付限額700元

；職工大額醫(yī)療費用補助門診待遇按70%報銷

，一個自然年度內(nèi)最高支付限額600元。職工門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險待遇疊加補充醫(yī)療保險待遇后

，享受公務(wù)員醫(yī)療補助人員

，年度限額為2100元（退休人員為2300元），報銷比例可達95.2%（退休人員可達96.4%）

；享受職工大額醫(yī)療費用補助待遇人員

，年度限額為1400元（退休人員為1600元），報銷比例可達88%（退休人員可達91%）

。

　　七問：“兩病”門診用藥怎么保障

？

　　答：職工醫(yī)保參保人未達到門診慢特病認定標準，采取藥物治療的“兩病”患者

，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)按診療規(guī)范確診和備案后

，可享受“兩病”門診用藥保障，不設(shè)起付線

，政策范圍內(nèi)報銷比例為50%

，高血壓最高支付限額為200元/人·年，糖尿病最高支付限額為300元/人·年，以自然年度計算

?div id="4qifd00" class="flower right">

；加袃煞N疾病的，同時享受

、分別計算

。“兩病”患者符合門診慢特病標準的，納入門診慢特病管理范圍

，執(zhí)行門診慢特病政策

。

　　八問：門診慢特病保障與門診共濟保障是什么關(guān)系？

　　答：職工醫(yī)保門診共濟保障方式包括普通門診費用統(tǒng)籌保障（以下簡稱“門診統(tǒng)籌”）

，高血壓、糖尿?div id="d48novz" class="flower left">

。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）門診用藥保障

，門診慢性病、特殊疾病保障（以下簡稱門診慢特病保障）

。門診慢特病保障是門診共濟保障方式之一

，門診統(tǒng)籌待遇和門診慢特病待遇不沖突，但同一筆醫(yī)療費用不重復(fù)享受門診慢特病

、“兩病”

、門診統(tǒng)籌待遇。

　　九問：門診統(tǒng)籌費用如何報銷

？

　　答：參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就醫(yī)

、購藥的，憑本人醫(yī)保憑證在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算

。應(yīng)由個人負擔(dān)的費用由個人與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算

，應(yīng)由統(tǒng)籌基金等支付的由經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。未直接結(jié)算的

，由個人全額墊付

，原則上應(yīng)在次年6月底前憑身份證明或醫(yī)保憑證復(fù)印件、醫(yī)藥費用發(fā)票原件

、費用明細清單（蓋章）等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算

。

　　十問：去哪些定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥才能報銷費用？

　　答：我市在嚴格對標國省改革要求的基礎(chǔ)上

，逐漸拓展門診統(tǒng)籌的服務(wù)范圍

，提升門診統(tǒng)籌的可及性、便捷性

。一是將全市定點醫(yī)療機構(gòu)全部納入門診統(tǒng)籌服務(wù)范圍

；二是明確規(guī)定將資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好

、布局合理

、進銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接且滿足對所售藥品實現(xiàn)電子追溯等條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍。三是將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)可按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍

。在依托實體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具的線上處方

，可在符合條件的定點零售藥店購藥并結(jié)算，實現(xiàn)群眾就診購藥“少跑路”

。

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